Formulaire – Devenir usager partenaire au CISSS de l’OutaouaisVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Le CISSS de l’Outaouais intègre des usagers dans ses initiatives d’amélioration des soins et des services et de gouvernance. Votre participation s’exerce de façon volontaire et vous pouvez saisir l’occasion de contribuer à l’amélioration des services dès maintenant. Pour agir à titre d'usager partenaire, veuillez compléter ce formulaire d’inscription. Nous comprenons que certaines informations sont précieuses de par leur nature personnelle/confidentielle. Nous nous assurerons que vos informations seront protégées. Merci pour votre intérêt pour être usager partenaire. Pour représenter la communauté et entendre la voix de nos usagers, nous recherchons des bénévoles qui : Ne sont pas actuellement employés par le CISSS de l’Outaouais et Ne sont pas membre d’un comité des usagers ou de résidents du CISSS de l’Outaouais. Je confirme que je ne suis pas un employé du CISSSO et que je ne suis pas membre d’un comité des usagers : *OuiNonPrénom : *Nom : *Date de naissance *Adresse : *Ville : *Code postal : *Téléphone :Cellulaire :Courriel : *Ma principale occupation en ce moment est : *Un travailleurUn étudientRetraité(e)AutrePréciser *Langue(s) parlée(s) : *FrançaisAnglaisAutres : proche la Adresse : Préciser *Je préfère être contacté par : *TéléphoneCellulaireCourrielVos disponibilités pour des activités, comités, rencontre? *LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamdiDimancheDisponibilites temps de la journée *Avant midiAprès-midiEn soirée Ma motivationDurant les deux dernières années, est-ce qu’un (des) membres (s) de votre famille, un proche ou vous-même avez utilisé les services du CISSS de l’Outaouais? *OuiNonDécrivez, en quelques mots, la raison pour lesquelles vous souhaitez vous impliquer comme usager partenaire au CISSS de l’Outaouais? *Quels changements souhaitez-vous voir au CISSS de l’Outaouais? *Résumé de mes habiletés et / ou expériences professionnelles * Envoyer votre curriculum vitae à l'adresse courriel suivante : 07.usagers_partenaires@ssss.gouv.qc.ca Mes intérêtsCochez les secteurs d’activité pour lesquels vous avez un intérêt et où vous aimeriez contribuer : *UrgenceMédecineChirurgieSoins intensifsClinique ambulatoireSoins et services à domicileSanté mentaleRéadaptation en déficience physiqueHébergementRéadaptation en déficience intellectuelle et / ou spectre de l’autismeRéadaptation en dépendance et jeu compulsifRechercheSécurité des patientsEnseignement et information aux patientsContinuité des soins / retour à la maisonSatisfaction des usagersDirections stratégiques du CISSS de l’OutaouaisPartage de votre expérience personnelle en santé et du CISSS de l’Outaouais service sociauxAutres centres d’intérêts :Préciser *Y a-t-il des services ou des activités auxquels vous ne souhaitez pas participer ? *Êtes-vous disponible pour participer à des réunions virtuellement à travers (ex : Teams)? *Oui. Je suis à l’aise de participer à des réunions sur la plateforme TeamsNon. Je n’ai pas de connexion internetComment avez-vous connu le programme d’usager partenaire? * AutorisationsAutoriser le CISSS de l’Outaouais à utiliser ces informations personnelles pour répondre à ma demande. *Veuillez cocher cette case qui fait foi de signature du formulaireJ’accepte que l’on utilise mon adresse courriel, que j’ai fournie dans le présent formulaire pour obtenir une confirmation que ma demande est bien reçue?J’accepte que l’on utilise mon adresse courriel, que j’ai fournie dans le présent formulaire pour obtenir une confirmation que ma demande est bien reçue?Soumettre
