Formulaire de signalement de maltraitanceVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez remplir le formulaire au meilleur de vos connaissancesSignalementSignalement obligatoireSignalement volontaire (autorisé par l’usager)1. Identification Signalant Êtes-vous employé au CISSS de l'Outaouais ? *OuiNonSi oui, quel est votre titre d’emploi? *Si oui, quelle est votre direction *CPQS - Commissaire aux plaintes et à la qualité des servicesDG - Direction généraleDirections RLS - (Réseau local de la Santé) : Vallée-de-la-Gatineau, Pontiac, Collines et Vallée-de-la-Lièvre et Petite-NationDERUR - Direction de l'enseignement, des relations universitaires et de la rechercheDSI - Direction des soins infirmiersDSMP - Direction médicale et des services professionnelsDSMSSS - Direction des services multidisciplinaires de santé et de services sociauxDPJ - Direction de la protection de la jeunesseDJ - Direction des programmes jeunesseDSMD - Direction de la santé mentale et dépendanceDSADDR - Direction du soutien à domicile, de la déficience et de la réadaptationDSAPAH - Direction du soutien à l'autonomie des personnes âgées - volet hébergementDSPU - Direction de la santé publiqueDQEPE - Direction de la qualité, évaluation, performance et éthiqueDSTL - Direction des services techniques et de la logistiqueDTBI - Direction des technologies biomédicales et de l'informationDRH - Direction des ressources humainesDCRP - Direction des communications et relations avec les partenairesDRF - Direction des ressources financièresDPNH - Direction du projet du nouvel hôpitalTN - Transformation numériquePrénom *Nom *Date de l’événement Date du signalement * Personne présumée maltraitée Prénom NomDate de naissanceNuméro de dossier Milieu de vie (précisez le nom de la ressource s’il y a lieu) CHSLD : Centre d’hébergement et de soins de longue durée RI : Ressource intermédiaire RTF : Ressource de type familial RPA : Résidence privée pour aînésCHSLDRI-RTFRPAAutre Personne(s) présumée(s) maltraitante(s) PrénomNomLien avec l’usager *---RésidentEmployéFamilleConnaissanceAutrePrécisez *Titre d’emploi, si employé: *Ajouter une autre personne1 Ajouter une autre personne Deuxième personne présumée maltraitante PrénomNomLien avec l’usager *---RésidentEmployéFamilleConnaissanceAutrePrécisezAjouter une autre personne2Ajouter une autre personne Troisième personne présumée maltraitante PrénomNomLien avec l’usager *---RésidentEmployéFamilleConnaissanceAutrePrécisez2. Type de la maltraitance potentielle (cochez la ou les cases correspondantes)Type(s) : *PhysiquePsychologiqueViolation des droitsSexuelleÂgismeOrganisationnelleMatérielle ou financière3. Description factuelle et détaillée de l’événement/impacts (chronologie des faits, indices de maltraitance et témoins présents s'il y a lieu) DateDescription factuelle, objective, détaillée de l’événement (faits observables et mesurables)Date - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 1Paragraphe - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 1 personne maltraitante 1 Date - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 2Paragraphe - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 2Date - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 3Paragraphe - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 34. Actions entreprises pour la gestion de la situation de maltraitanceOBLIGATOIRE: Actions planifiées / réalisées par l’équipe / description de chaque action pour éviter la récurrenceAction 1 *Mettre en place un filet de sécurité (ex. : augmenter la présence du personnel dans le milieu, implication de l’équipe des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD), démarche d’ouverture d’une mesure de protection et de représentation, information à l’usager sur les ressources d’aide, transfert vers un autre milieu de vie, etc.)Type de soutien offert à la victime conformément à la procédure ”Gestion de situation de maltraitance”Vérifier si d’autres usagers sont ou ont été victimes de maltraitanceDéclenchement d'un processus d'intervention concerté (PIC) ou autre objectifExpliquez le filet de sécurité *Expliquez le type de soutien *Précisez le déclenchement d'un processus d'intervention concerté *5. Aide-mémoireAide-mémoire *Avez-vous informé le représentant légal, curateur public ou répondant familial de la situation?Si vous êtes un intervenant, avez-vous averti et impliqué votre gestionnaire et votre répondant de direction?Avez-vous impliqué l’intervenant désigné de votre direction pour le processus d’intervention concerté (PIC)?Est-ce qu’un plan d’action est mis en place pour assurer la sécurité de la personne victime de maltraitance?Avez-vous impliqué les relations de travail si la présumée personne est un employé du CISSS de l’Outaouais?Avez-vous complété le formulaire AH-223 si cela s’applique? (POL-049, p.3). Si oui, inscrire le numéro d’événement :Avez-vous fait une divulgation initiale (Pro-008) si celle-ci s’applique?Inscrire le numéro *6. ConsentementLe CPQS a la responsabilité de s’assurer de la confidentialité des renseignements permettant d’identifier la personne qui signale une situation de maltraitance, à moins d’un consentement de sa part.Est-ce que vous consentez à ce que votre identité soit communiquée si nécessaire? *OuiNonPrénom, nom *Titre d’emploi *Date *7. DocumentationAvez-vous des documents ou autres pièces justificatives? *OuiNonVeuillez les acheminer à l'adresse suivante : commissairesauxplaintes@ssss.gouv.qc.ca Soumettre
