Formulaire d’inscription au cours prénataux

Layout

Nom *

Numéro d'assurance maladie *

Sexe *

Prénom *

Date d'expiration

Date de naissance *

Adresse permanente

Layout

Adresse *

Code postal *

Téléphone domicile *

Langue *

Nom du père *

Nom de la mère *

Ville *

Courriel *

Téléphone travail

Lieu de naissance *

Prénom du père *

Prénom de la mère *

Accompagnement

Serez-vous accompagné ? *

Layout

Information générales

Date probable d'accouchement *

Avez-vous des problèmes de santé reliés à la grossesse actuelle? *

Recevez-vous des services du CLSC? *

Quel est votre préférence pour vos rencontres prénatales? *

Important: Nous tenterons de respecter votre préférence toutefois prendre note que le mode des rencontres peut changer selon l'achalandage et le nombre d'inscriptions.

COVID-19

Formulaire d’inscription au cours prénataux

Informations relatives à la future maman.

Information relatives à l'accompagnateur/trice