Inscription à la Maison de Naissance

* = Champ obligatoire

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Adresse courriel *

Numéro de la carte d'assurance maladie (RAMQ, OHIP ou autre) *

0 sur 12 caractères maximum.

Date d'expiration *

0 sur 8 caractères maximum.

Votre lieu de naissance *

Nom et prénom de votre père *

Nom et prénom de votre mère *

Nom et prénom du ou de la conjointe *

Adresse *

Ville *

Province *

Téléphone à la maison *

Secteur *

Téléphone au travail *

Code postal *

Autre téléphone

Langue *

Date du premier jour des dernières menstruations *

Nombre de grossesses antérieures *

Nombre de fausses-couches ou avortements *

Date prévue de l'accouchement selon échographie s'il y a lieu *

Nombre d'accouchements *

Césariennes antérieures (nombre et date) *

Combien de suivis en Maison de naissance avez-vous eus? *

Site préféré de suivi s'il y a lieu *

Préférence de sage-femme 1 *

Préférence de sage-femme 2 *

Préférence de sage-femme 3 *

Informations supplémentaires

Désirez-vous assister à une séance d'information? *

Comment avez-vous entendu parler de la Maison de naissance de l'Outaouais et des services qui y sont offerts? *

COVID-19