Inscription à la Maison de NaissanceVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.* = Champ obligatoirePrénom *Nom *Date de naissance *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adresse courriel *Numéro de la carte d'assurance maladie (RAMQ, OHIP ou autre) *Date d'expiration *Votre lieu de naissance *Nom et prénom de votre père *Nom et prénom de votre mère *Nom et prénom du ou de la conjointe *Adresse *Ville *Province *QuébecOntarioAutreTéléphone à la maison *Secteur *---AylmerBuckinghamGatineauHullÀ DéterminerTéléphone au travail *Code postal *Autre téléphoneLangue *---FrançaisAnglaisArabeEspagnolBilingueAutreDate du premier jour des dernières menstruations *Nombre de grossesses antérieures *Nombre de fausses-couches ou avortements *Date prévue de l'accouchement selon échographie s'il y a lieu *Nombre d'accouchements *Césariennes antérieures (nombre et date) *Combien de suivis en Maison de naissance avez-vous eus? *---01234567Pas en OutaouaisSite préféré de suivi s'il y a lieu *---Maison de Naissance de GatineauCLSC AylmerVeuillez spécifier le lieu *Préférence de sage-femme 1 *---Aucune préférenceBayarova, Tobi-LynnBehruzi, RoksanaBouadel, KaoutarBouchard, MarièveBresee, Sara-MichelleDeslauriers, KimDumais, MartineFiliou-Chénier, GabrielleLacaille, AnnieLéonard, JulieLévesque, MireilleLupien-Dufresne, ÉloiseMakhzani, ParvinMorin, Marie-PierOtis, AlexandreSalemi, ParisaToure, AidaTurbide, Marie-ClaudeMagalie BockPréférence de sage-femme 2 *---Aucune préférenceBayarova, Tobi-LynnBehruzi, RoksanaBouadel, KaoutarBouchard, MarièveBresee. Sara-MichelleDeslauriers, KimDumais, MartineFiliou-Chénier, GabrielleLacaille, AnnieLéonard, JulieLévesque, MireilleLupien-Dufresne, ÉloiseMakhzani, ParvinMorin, Marie-PierOtis, AlexandreSalemi, ParisaToure, AidaTurbide, Marie-ClaudeMagalie BockPréférence de sage-femme 3 *---Aucune préférenceBayarova, Tobi-LynnBehruzi, RoksanaBouadel, KaoutarBouchard, MarièveBresee, Sara-MichelleDeslauriers, KimDumais, MartineFiliou-Chénier, GabrielleLacaille, AnnieLéonard, JulieLévesque, MireilleLupien-Dufresne, ÉloiseMakhzani, ParvinMorin, Marie-PierOtis, AlexandreSalemi, ParisaToure, AidaTurbide, Marie-ClaudeMagalie BockInformations supplémentairesDésirez-vous assister à une séance d'information? *---ouinonComment avez-vous entendu parler de la Maison de naissance de l'Outaouais et des services qui y sont offerts? *---Site Web du CISSS de l'OutaouaisFacebookUne connaissanceClinique MédicaleCLSCUn organisme communautaireDépliant promotionnelAutreSpécifiez *Envoyer