Formulaire de signalement de maltraitanceVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez remplir le formulaire au meilleur de vos connaissancesSignalementSignalement obligatoireSignalement volontaire (autorisé par l’usager)1. Identification potentielle DESCRIPTION soit Signalant Êtes-vous employé au CISSS de l'Outaouais ? *OuiNonSi oui, quel est votre titre d’emploi? *Si oui, quelle est votre direction *CPQS - Commissaire aux plaintes et à la qualité des servicesDG - Direction généraleDirections RLS - (Réseau local de la Santé) : Vallée-de-la-Gatineau, Pontiac, Collines et Vallée-de-la-Lièvre et Petite-NationDERUR - Direction de l'enseignement, des relations universitaires et de la rechercheDSI - Direction des soins infirmiersDSMP - Direction médicale et des services professionnelsDSMSSS - Direction des services multidisciplinaires de santé et de services sociauxDPJ - Direction de la protection de la jeunesseDJ - Direction des programmes jeunesseDSMD - Direction de la santé mentale et dépendanceDSADDR - Direction du soutien à domicile, de la déficience et de la réadaptationDSAPAH - Direction du soutien à l'autonomie des personnes âgées - volet hébergementDSPU - Direction de la santé publiqueDQEPE - Direction de la qualité, évaluation, performance et éthiqueDSTL - Direction des services techniques et de la logistiqueDTBI - Direction des technologies biomédicales et de l'informationDRH - Direction des ressources humainesDCRP - Direction des communications et relations avec les partenairesDRF - Direction des ressources financièresDPNH - Direction du projet du nouvel hôpitalTN - Transformation numériquePrénom *Nom *Date de l’événement Date du signalement * Personne présumée maltraitée Prénom NomDate de naissanceNuméro de dossier Milieu de vie (précisez le nom de la ressource s’il y a lieu) CHSLD : Centre d’hébergement et de soins de longue durée RI : Ressource intermédiaire RTF : Ressource de type familial RPA : Résidence privée pour aînésCHSLDRI-RTFRPAAutre Personne(s) présumée(s) maltraitante(s) PrénomNomLien avec l’usager *---RésidentEmployéFamilleConnaissanceAutrePrécisez *Titre d’emploi, si employé: *Ajouter une autre personne1 Ajouter une autre personne Deuxième personne présumée maltraitante PrénomNomLien avec l’usager *---RésidentEmployéFamilleConnaissanceAutrePrécisezAjouter une autre personne2Ajouter une autre personne Troisième personne présumée maltraitante PrénomNomLien avec l’usager *---RésidentEmployéFamilleConnaissanceAutrePrécisez2. Type de la maltraitance potentielle (cochez la ou les cases correspondantes)Type(s) : *PhysiquePsychologiqueViolation des droitsSexuelleÂgismeOrganisationnelleMatérielle ou financière3. Description factuelle et détaillée de l’événement/impacts (chronologie des faits, indices de maltraitance et témoins présents s'il y a lieu) DateDescription factuelle, objective, détaillée de l’événement (faits observables et mesurables)Date - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 1Paragraphe - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 1Date - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 2Paragraphe - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 2Date - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 3Paragraphe - DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT 34. Actions entreprises pour la gestion de la situation de maltraitanceOBLIGATOIRE: Actions planifiées / réalisées par l’équipe / description de chaque action pour éviter la récurrenceAction 1 *Mettre en place un filet de sécurité (ex. : augmenter la présence du personnel dans le milieu, implication de l’équipe des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD), démarche d’ouverture d’une mesure de protection et de représentation, information à l’usager sur les ressources d’aide, transfert vers un autre milieu de vie, etc.)Type de soutien offert à la victime conformément à la procédure ”Gestion de situation de maltraitance”Vérifier si d’autres usagers sont ou ont été victimes de maltraitanceDéclenchement d'un processus d'intervention concerté (PIC) ou autre objectifExpliquez le filet de sécurité *Expliquez le type de soutien *Précisez le déclenchement d'un processus d'intervention concerté *5. Aide-mémoireAide-mémoire *Avez-vous informé le représentant légal, curateur public ou répondant familial de la situation?Si vous êtes un intervenant, avez-vous averti et impliqué votre gestionnaire et votre répondant de direction?Avez-vous impliqué l’intervenant désigné de votre direction pour le processus d’intervention concerté (PIC)?Est-ce qu’un plan d’action est mis en place pour assurer la sécurité de la personne victime de maltraitance?Avez-vous impliqué les relations de travail si la présumée personne est un employé du CISSS de l’Outaouais?Avez-vous complété le formulaire AH-223 si cela s’applique? (POL-049, p.3). Si oui, inscrire le numéro d’événement :Avez-vous fait une divulgation initiale (Pro-008) si celle-ci s’applique?Inscrire le numéro *6. ConsentementLe CPQS a la responsabilité de s’assurer de la confidentialité des renseignements permettant d’identifier la personne qui signale une situation de maltraitance, à moins d’un consentement de sa part.Est-ce que vous consentez à ce que votre identité soit communiquée si nécessaire? *OuiNonPrénom, nom *Titre d’emploi *Date *7. DocumentationAvez-vous des documents ou autres pièces justificatives? *OuiNonVeuillez les acheminer à l'adresse suivante : commissairesauxplaintes@ssss.gouv.qc.ca Soumettre
