Formulaire de plainte en ligne

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Identification de l'usager

Personne qui reçoit ou aurait dû recevoir les services de santé et les services sociaux

Je suis la personne qui reçoit des soins et services *

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Nom *

Prénom *

Date de naissance *//

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Adresse *

Code postal *

Courriel *

Ville *

Numéro de téléphone *

Auteur de la plainte

Si vous n’êtes pas la personne qui reçoit les services

Je suis témoin de la situation et ne reçois pas les soins et services *

Je suis le représentant légal de l'usager *

Est-ce que l'usager consent à ce que vous le représentiez? *

Est-ce que l'usager sait que vous faites une plainte pour sa situation? *

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La plainte

Choisir l'installation *

Quel département

Nom de l'employé visé ou description de la personne visée (s'il y a lieu)

Fonction dans l'organisation *

Date de l'événement *

Décrire l'objet de votre plainte en donnant tous les détails pertinents : qui, quoi, où, quand, comment, pourquoi. *

Quels sont les résultats attendus de la plainte, vos attentes, vos questions? *

Autorisation de divulgation

J'autorise le Commissaire aux plaintes et à la qualité des services à transmettre une copie intégrale de la présente plainte au directeur responsable du département concerné par ma plainte et ce, aux seules fins de son traitement. La confidentialité sera préservée tout au long du processus d'analyse de votre plainte.

Oui
Non

Pour toutes communications écrites, j'autorise le Commissaire aux plaintes et à la qualité des services à communiquer avec moi par courriel

Oui
Non

Signature

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